Razonamiento Terapéutico
El
uso de la razón es el recurso básico para las decisiones clínicas, aun cuando
existen sistemas de apoyo a las decisiones.
El
razonamiento terapéutico tiene varias dimensiones: científica, narrativa, pragmática, ética, interactiva, condicional y económica, por tanto no
hay un solo camino para tomar una decisión.
La terapéutica racional (seleccionada mediante la razón), debe ser,
razonable (lógica, apropiada) y racionada (sin dispendios).
Límites de la Terapéutica
La
terapéutica puede verse bajo el restringido concepto del tratamiento de las
enfermedades, pero también desde uno más amplio que abarca todas las
intervenciones capaces de modificar la historia natural de la enfermedad.
Complejidad de la Terapéutica
Todos
los intentos por encontrar asociaciones diagnostico-terapéuticas simples han
resultado insuficientes. La mayor parte
de las decisiones terapéuticas se toman en condiciones de incertidumbre o en el
mejor de los casos, de riesgo. Esto último se refiere a que acaso se puede
hacer una estimación probabilística de los desenlaces, casi siempre a partir de
los resultados de ensayos clínicos controlados sobre terapéutica. Muy pocas
veces las decisiones terapéuticas se realizan en condiciones de certeza.
Modalidades Terapéuticas
La terapéutica
puede ser científica o alternativa. Se designan como medicinas alternativas
diversas modalidades que provienen de la investigación u observación rigurosa
propias de la ciencia e incluyen la homeopatía, la acupuntura, la herbolaria,
al naturismo, la magnetoterapia, la hidroterapia, la iridología, etc. Todas
ellas llegan a tener éxitos terapéuticos pero, al proceder de recomendaciones
ancestrales, han permanecido estancadas sin la modernización que supone la
ciencia.
Dentro
de la terapéutica científica, por su parte, además de la medicamentosa, existen
la quirúrgica, la psicológica, la nutricional y la física (que abarca el
ejercicio y otras modalidades).
Filosofía Terapéutica
Los
médicos pueden variar en su filosofía terapéutica pues suelen estar más o menos
cerca de uno de dos extremos: por un lado se encuentran quienes piensan que hay
que intervenir lo menos posible, los conservadores, que prefieren dejar actuar
a las fuerzas de la naturaleza suponiendo que son benéficas. Por otro lado los
heroicos, que nunca se fan por vencidos
y que siguen actuando aunque con ello produzcan más sufrimiento.
Relaciones diagnostico-terapéuticas. El
Umbral terapéutico
Lamentablemente
el diagnostico de certeza no es la regla y muchos de nuestros diagnósticos son
de probabilidad, cuando esta probabilidad lega a un valor critico como para
animarse a dar tratamiento se alcanza lo que se llama el umbral terapéutico.
Este varía según el tipo de enfermedad y el cociente beneficio/riesgo del
tratamiento.
El Razonamiento Terapéutico y las
Evidencias
El
razonamiento terapéutico relativo a la farmacoterapia tiene su fundamento en el
conocimiento fisiopatológico y el farmacológico. La propuesta de la medicina
basada en evidenciamás bien exige saber si hay experiencias empíricas válidas y
confiables.
Componentes de la decisión
terapéutica
Cada
recomendación terapéutica tiene componentes cualitativos y cuantitativos. De
entre todas las alternativas, ¿Cuál elegir? Donde tratar al paciente, ¿en su
domicilio?, ¿en el contexto ambulatorio?, ¿en el hospital, ya sea en una sala
general o en una de ciudadanos intensivos? ¿Quién ha de aplicar el
tratamiento?, ¿Con quiénmás? ¿Cuáles son los criterios para aumentarlo o
disminuirlo? ¿Para combinarlo? ¿Cuándo suspenderlo?
Un Modelo de Prescripción
La
OMS definió hace algún tiempo un modelo de prescripción que incluye los siguientes
pasos:
-Definir
el problema del paciente: la identificación detallada de lo que el paciente
expresa en forma de demanda o queja tendría que completarse con la
identificación de sus necesidades y en la medida de lo posible, de sus
expectativas.
1.-
Especificar el objetivo terapéutico: tiene que identificarse para no caer en frustraciones.
Debe tenerse claro que se pretende con el tratamiento. El propósito
jerárquicamente más elevado es el de prevenir.
2.-
Seleccionar el tratamiento estándar para este tipo de pacientes: hay que distingue
el tratamiento de la enfermedad del tratamiento del paciente. El primero puede consultarse en los libros o en las guías,
el segundo tiene que diseñarse a la medida del enfermo.
3.-
Verificar la pertinencia del tratamiento para el paciente en cuestión: según
las características del paciente tiene que adaptarse el tratamiento de la
enfermedad.
4.
Otorgar información, instrucciones y advertencias: la falta de atención de este
punto origina no pocas fallas terapéutica. No basta emitir una receta con la
prescripción sino que debe acompañarse de instrucciones personalizadas, y confirmar
que fueron comprendidas y que en principio hay un acuerdo en seguirlas.
·
Iniciar el tratamiento. Este punto pareciera
sencillo, pero es necesario verificar, que en efecto se ha iniciado.
·
Monitorizar. La vigilancia tanto de la
efectividad terapéutica clínica como de los efectos colaterales es una
responsabilidad del terapeuta.
La
elección terapéutica, su implementación y su vigilancia son habilidades
fundamentales de los médicos que difícilmente se adquieren mediante reglas
heurísticas o algoritmos. Implican una vinculación con el diagnostico, lo más
preciso posible, una elección entre alternativas con un amplio grado de
variables, un conocimiento de la enfermedad pero sobre todo del enfermo, el
empleo de reglas lógicas, el análisis juicioso de la información y la valentía
para asumir los riesgos.
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